GOBIERNO de CANTABRIA CONSEJERÍA DE EMPLEO Y POLÍTICAS SOCIALES Instituto Cántabro DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Causas de accidentes: Aprendizaje preventivo ■ volumen 2 2022 octubre ICASST COLECCIÓN
Causas de accidentes: Aprendizaje preventivo ■ Volumen 2
Consejería de Empleo y Políticas Sociales, Gobierno de Cantabria Instituto Cántabro de Seguridad y Salud en el Trabajo Servicio de Asistencia Técnica Preventiva Laboral Depósito legal: SA-625-2022 IMPRE 7/617
PRESENTACIÓN La Consejería de Empleo y Políticas Sociales del Gobierno de Cantabria, muestra, con estas publicaciones su compromiso con la seguridad y salud en el trabajo. Nadie debería lesionarse, ni mucho menos morir por un accidente en su trabajo. El deber de cualquier gobierno es seguir impulsando la prevención de riesgos laborales, siempre de la mano de las empresas y de los trabajadores y trabajadoras. El objetivo de esta administración, en colaboración con los agentes sociales y organizaciones empresariales, es lograr llegar a una situación de cero accidentes, pero mientras estos se produzcan, debemos aprender de ellos para evitar que se repitan. Eugenia Gómez de Diego Consejera de Empleo y Políticas Sociales --- ◀◇▶ --- Con la serie de publicaciones “Causas de accidentes: aprendizaje preventivo”, el Instituto Cántabro de Seguridad y Salud en el Trabajo pretende difundir cómo eliminar, reducir o controlar situaciones de riesgos mediante ejemplos reales de investigación de accidentes laborales ocurridos en Cantabria. Con ellas mostramos a la sociedad Cántabra, diferentes tipos de accidentes de trabajo, cómo se abordaron y qué soluciones se dieron, y de igual manera, se pone en valor el importante trabajo realizado por los funcionarios y funcionarias que conforman el ICASST. La investigación de accidentes de trabajo y la formación preventiva, son dos pilares fundamentales dentro de las competencias del ICASST, y con estas publicaciones regulares damos buena cuenta de ello. Álvaro Plaza Langarica Director ICASST
NOTA ACLARATORIA Es importante indicar que esta publicación no pretende ser una especie de “guía preventiva” de una situación de riesgo concreta en la cual poder encontrar todas las medidas preventivas aplicables a dicha situación, sean estas medidas de carácter organizativo, técnico, de protección colectiva o relacionadas con equipos de protección individual. Lo que tiene el lector ante sí es la descripción de un accidente laboral real, descripción que abarca tanto a la actividad realizada, a la situación concreta previa existente, como a las consecuencias del mismo, para terminar con la relación de medidas preventivas propuestas tras la investigación llevada a cabo con la intención de eliminar la posibilidad de que se vuelva a repetir. Las medidas preventivas relacionadas no son, por tanto, todas las que se deberían aplicar a una situación de riesgo equivalente a la descrita, sino que son aquellas que faltaron en la situación previa al accidente para evitar que este se hubiese materializado; para quienes busquen más información preventiva relacionada en el accidente investigado, al final del documento se incorporan dos listados no exhaustivos, tanto de normas como de bibliografía relacionada con el caso analizado.
ÍNDICE GENERAL Caída de altura desde andamio (I) - Cuaderno 1 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 13 1.1. ACCIDENTE 13 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 13 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 14 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 16 2.1. DESCRIPCIÓN 16 2.2. CONSECUENCIAS 18 2.3. CAUSAS 19 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 21 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 25 4.1. JURÍDICAS 25 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 26 Caídas a distinto nivel al caminar por cubiertas frágiles (I) - Cuaderno 2 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 29 1.1. ACCIDENTE 29 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 29 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 29 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 30 2.1. DESCRIPCIÓN 30 2.2. CONSECUENCIAS 31 2.3. CAUSAS 31
3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 32 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 34 4.1. JURÍDICAS 34 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 35 Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) - Cuaderno 3 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 39 1.1. ACCIDENTE 39 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 39 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 39 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 39 2.1. DESCRIPCIÓN 39 2.2. CONSECUENCIAS 47 2.3. CAUSAS 47 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 48 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 51 4.1. JURÍDICAS 51 4.2. UNE Y SIMILARES 51 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 52
1 Caída de altura desde andamio (I) Situación de riesgo: Desplome de plataforma de andamio multidireccional en obra de construcción por rotura de componente estructural.
Índice 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 13 1.1. ACCIDENTE 13 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 13 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 14 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 16 2.1. DESCRIPCIÓN 16 2.2. CONSECUENCIAS 18 2.3. CAUSAS 19 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 21 4. NORMA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 25 4.1. JURÍDICA 25 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA 26
Cuaderno 1 13 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 1.1. ACCIDENTE Desplome de plataforma de andamio multidireccional en obra de construcción por rotura de componente estructural asociada a la utilización/ montaje de andamios de manera no prevista por el fabricante. 1.2. OPERACIÓN REALIZADA Ejecución de trabajos en una obra de construcción promovida por una comunidad de propietarios que consistía en la incorporación de un ascensor en un edificio residencial que carecía del mismo. Para facilitar la ejecución de dichos trabajos, con una duración prevista de 9 meses y un presupuesto de ejecución de 120.000 €, el proyecto técnico de obra contempla, dentro de los medios auxiliares previstos para la fase de ejecución, la colocación de un andamio junto a la fachada norte del edificio. Acorde al proyecto técnico de andamiaje elaborado por la Dirección técnica de la obra, el citado andamio, de tipo metálico, con forma de “U” y normalizado, debe poseer las siguientes dimensiones: altura 20 m, longitud 5,85 m y superficie de ocupación 15.52 m2. El contratista principal de la obra subcontrata con una empresa especializada el alquiler y el montaje del citado andamio, siendo dicha empresa la propietaria del mismo. Los trabajadores asignados a la obra acceden a dicho andamio y desde las distintas plataformas ejecutan las tareas correspondientes a cada una de las fases de la obra.
Caída de altura desde andamio (I) 14 Las figuras intervinientes en la obra son las siguientes: PROMOTOR Comunidad de propietarios PROYECTO TÉCNICO -DIR. DE OBRA- COORD. SEG. Y SALUD Estudio de Arquitectura CONTRATISTA PRINCIPAL SUBCONTRATA (Alquiler/Montaje Andamio) 1.3.- SITUACIÓN DE RIESGO Instalación y uso de andamio normalizado de tipo multidireccional en la ejecución de una obra de construcción consistente en la incorporación de un ascensor en un edificio residencial.
Cuaderno 1 15 Vista del andamio multidireccional colocado junto a la fachada del edificio.
Caída de altura desde andamio (I) 16 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 2.1. DESCRIPCIÓN Durante la ejecución de trabajos en una obra de construcción promovida por una comunidad de propietarios, que consistía en la incorporación de un ascensor en un edificio residencial, se produce un accidente múltiple que afecta a tres trabajadores pertenecientes a la empresa que ejerce como contratista principal de la obra. En el momento en el que se produce el citado accidente la obra llevaba aproximadamente dos meses en ejecución. El accidente se produce como consecuencia del desplome de una las plataformas del andamio que había sido montado por una empresa especializada (que ejerce como subcontrata en la obra) junto a la fachada del edificio, como medio auxiliar para facilitar la ejecución de la citada obra. El citado andamio, con forma de U, era del tipo multidireccional, tubular metálico, normalizado siendo su fabricante SENDO SISTEM 21 y teniendo las siguientes dimensiones: altura de 20 m y longitud de 5,85 m. La carga admisible en la plataforma de escalera del andamio implicada en el accidente es de 200 Kg/m2. En los momentos previos al accidente los trabajadores se encontraban sobre el andamio trasladando manualmente chapas metálicas de dimensiones de 3 m con un espesor de 20 mm para montar una marquesina de protección, por lo que, considerando el dato de carga admisible de la plataforma del andamio, no se produce sobrecarga. La ubicación de los tres trabajadores accidentados era tal que dos de ellos se encontraban sobre una de las plataformas del andamio a una altura de 8 metros respecto del suelo, mientras que el tercer trabajador se encontraba en el nivel del andamio inmediatamente inferior respecto del que se ubicaban sus compañeros, aproximadamente a unos 5 m de altura.
Cuaderno 1 17 Según el testimonio de los trabajadores, el accidente se produce cuando de repente la plataforma sobre la que se encontraban dos de ellos se desploma, al romperse uno de sus extremos, de forma que ambos trabajadores, tras intentar sujetarse a una línea vertical dispuesta en la fachada del edificio, caen sobre la plataforma del nivel inferior del andamio, en la cual se encontraba un tercer trabajador desplazándose en sentido opuesto al de la ubicación de la plataforma que se desprende. Éste último trabajador también resulta herido, al golpearle en las piernas la plataforma del nivel superior que tras romperse por un extremo queda sujeta del otro extremo realizando un movimiento tipo péndulo que alcanza al citado trabajador. Acorde a lo manifestado por los tres trabajadores afectados en el accidente, todo lo descrito sucede en cuestión de segundos, sin que ninguno de ellos percibiera anomalías previas en el andamio que hubiera podido hacerles intuir su desplome. Simulación de la ubicación de los tres trabajadores en el andamio. Rotura de pieza Caída de la plataforma sobre el nivel inferior
Caída de altura desde andamio (I) 18 Elemento del andamio (soporte de plataforma de escalera) que desencadena el accidente. Vista de detalle del soporte implicados en el accidente: orificios de los remaches existentes en la pieza para sustituir la soldadura de origen. 2.2. CONSECUENCIAS Como consecuencia del suceso resultan heridos tres trabajadores, siendo calificado el accidente en los tres casos como leve, y ocasionando a los trabajadores contusiones múltiples en varias zonas del cuerpo, extremidades y en zona facial. No se producen daños materiales significativos.
Cuaderno 1 19 2.3. CAUSAS Las causas del desplome de la plataforma del andamio identificadas en la investigación del accidente fueron las siguientes: 2.3.1. Reparación de elementos estructurales de un andamio normalizado sin seguir las instrucciones del fabricante. La rotura de uno de los soportes ubicados en el extremo de una plataforma del andamio está provocada por el fallo de uno de los remaches existentes en dicho soporte. Los citados remaches no forman parte de las especificaciones de diseño previstas por el fabricante del andamio para dicho componente, habiendo sido incorporados al soporte tras una reparación realizada en dicho elemento, cuyo objeto era “subsanar” y/o “sustituir” la rotura de una de las soldaduras presentes originariamente en el soporte. 2.3.2. Utilización/ montaje inadecuado de andamio normalizado: Combinación de componentes de distintitos fabricantes en un mismo andamio. La plataforma de escalera que al desplomarse desencadena el accidente forma parte de los componentes de andamiaje del fabricante ULMA, mientras que el andamio utilizado en la obra era del tipo SENDO. El hecho de mezclar componentes de distintos fabricantes en un mismo andamio implica que éste se utilice de manera no prevista por el fabricante, por lo que el andamio deja de ser normalizado y puede dar lugar riesgo de desplome por pérdida de estabilidad estructural del andamio. 2.3.3. Falta de control del cumplimiento del Plan de seguridad y salud en construcción: No comprobación del estado de medios auxiliares antes de su utilización La ausencia de comprobación del estado del andamio antes de su utilización, prevista como medida preventiva
Caída de altura desde andamio (I) 20 dentro del plan de seguridad y salud de la obra, pudo contribuir a que no se identificaran las anomalías en la pieza del andamio que desencadenó el accidente.
3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 3.1. MEDIDAS PROPUESTAS A LA SUBCONTRATA ENCARGADA DEL MONTAJE DEL ANDAMIO Relativas a la causa 2.3.1: Reparación de elementos estructurales de un andamio normalizado sin seguir las instrucciones del fabricante. Elaborar procedimientos que establezcan operativas y/o pautas que permitan llevar a cabo las siguientes acciones, designando a personas responsables para llevarlas a cabo, y definiendo qué evidencias documentales permitirán comprobar su implantación, antes de proceder al montaje del andamio (en las instalaciones de la empresa), durante el montaje (en la obra) y tras finalizar éste (durante la comprobación final y/o emisión de certificado de montaje): • Revisar todos los elementos del andamio, realizando un recuento del material servido y verificando que las distintas piezas no presentan defectos como abolladuras, oxidación o corrosión, deformaciones, etc., que puedan afectar a la capacidad estructural del andamio que se va a instalar. En este caso se recomienda disponer de mecanismos de trazabilidad documentados (identificación de componentes, inventarios, cuestionarios para revisión etc..) para controlar los diferentes elementos que conforman un andamio, así como la gestión asociada al mantenimiento y/o reparaciones de dichos elementos. • Prohibir las reparaciones de elementos de andamios que contravengan las instrucciones de los fabricantes, como puede ser el caso de sustituir una soldadura de un soporte de una plataforma de escalera por un remache. Únicamente se podrán realizar reparaciones permitidas por los fabricantes de cada andamio acorde a sus instrucciones. En base a dichas instrucciones se recomienda elaborar para cada componente un listado de reparaciones “permitidas”.
Caída de altura desde andamio (I) 22 Una vez elaborado el procedimiento, en la empresa se deberán desarrollar acciones formativas y/o de sensibilización entre todos los trabajadores, especialmente entre aquellos que ejercen como responsables y/o encargados de montaje, responsables del almacén de la campa, encargado de reparaciones etc.., al objeto de que se puedan difundir los contenidos del procedimiento de actuación para asegurar una implantación eficaz del mismo. Relativas a la causa 2.3.2: Deficiencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas desde equipos de trabajo: utilización/ montaje inadecuado de andamio normalizado. Verificar de forma exhaustiva que todos los elementos utilizados en el montaje de un andamio normalizado se corresponden con un mismo fabricante, evitando la mezcla de piezas de distintos fabricantes en un mismo andamio. Por ejemplo, se propone implantar sistemas de identificación que “marquen” cada uno de los elementos de cada fabricante (con marcas indelebles, colores, códigos o similares) para permitir a los trabajadores de manera fácil y sencilla identificar visualmente los elementos pertenecientes a cada tipo de andamio y/o fabricante tanto en la clasificación previa realizada en las instalaciones de la empresa antes del montaje en obra como durante su montaje en la obra y tras finalizar éste (durante la comprobación final). Relativas a la causa 2.3.3: Falta de control del cumplimiento del Plan de seguridad y salud en construcción: No comprobación del estado de medios auxiliares antes de su utilización. Valorar, dentro de la gestión preventiva de cada obra, la opción de adhesión al plan de seguridad y salud elaborado por el contratista principal, o en su caso, elaborar un plan propio. Si opta por la opción de adhesión deberá
Cuaderno 1 23 cumplir con lo dispuesto en el plan de seguridad y salud del contratista en lo que se refiera a la gestión preventiva del andamio, que en el caso analizado conlleva que una persona competente realice las inspecciones y pruebas correspondientes para emitir un certificado y/o acta que acredite la conformidad del andamio instalado en la obra. 3.2. MEDIDAS PROPUESTAS AL CONTRATISTA PRINCIPAL Comunes a todas las causas. Elaborar procedimientos que establezcan operativas y/o pautas que permitan llevar a cabo el control de las protecciones colectivas y/o medios auxiliares existentes en las obras para prevenir el riesgo de caída de altura, especialmente en lo que se refiere a andamios. Dichos procedimientos deberán establecer personas responsables para llevar a cabo cada una de las acciones, y definir qué evidencias documentales permitirán comprobar su implantación, tanto en lo que respecta al diseño del andamio como a su montaje, utilización y desmontaje, y tanto en el caso en el que se subcontrate el andamiaje a empresas externas como en el caso en el que se desarrolle con medios propios. Como parte del procedimiento se pueden diseñar cuestionarios o listas de requisitos que ayuden a identificar los aspectos señalados en la normativa de aplicación, por ejemplo, existencia de proyecto técnico de andamiaje, identificación de montaje de andamios homologados con una configuración tipo o lo que corresponda en cada caso, disposición de certificado de montaje y/o documento técnico equivalente emitido por responsables cualificados y/o competentes que avalen que las condiciones de uso del andamio son adecuadas y conformes a la norma/ instrucciones del fabricante, planificar la frecuencia de realización de comprobaciones periódicas del estado del andamio, registro de incidencias relativas al andamio etc…. Una vez elaborado el procedimiento y/o norma se deberán
Caída de altura desde andamio (I) 24 desarrollar acciones formativas y/o de sensibilización entre todos los trabajadores, especialmente entre los responsables y/o encargados de obra, al objeto de que se puedan difundir los contenidos del procedimiento y/o norma de actuación para asegurar una implantación eficaz en las obras. 3.3. MEDIDAS PROPUESTAS AL ESTUDIO/TÉCNICOS QUE ASUMEN LA DIR. TÉCNICA DE LA OBRA Y LA COORDINACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Comunes a todas las causas. Elaborar procedimientos internos que aseguren el cumplimiento y la implantación eficaz de las medidas de comprobación y/o de inspección referidas a los andamios instalados en obra (y en general al resto de protecciones colectivas). Dichos procedimientos deben incluir las medidas previstas tanto en el proyecto técnico, en el caso de asumir las funciones de Dirección Técnica de la obra, como en el plan de seguridad y salud, en el caso de ejercer la Coordinación de seguridad y salud. Disponer de evidencias documentales (bien sea de elaboración propia o de terceros realizada por personal competente perteneciente a la empresa de andamiaje) que acrediten la realización de las inspecciones/ comprobaciones relativas a los andamios dispuestos en la obra, acorde a lo previsto en el proyecto técnico y en el plan de seguridad de la obra. Dichas inspecciones/ comprobaciones siempre deberán realizarse con carácter previo a la utilización del andamio y de manera periódica durante el tiempo que permanezca instalado el andamio en la obra.
Cuaderno 1 25 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 4.1. JURÍDICAS • Ley 31/1995, de 8 noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. • Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. • Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo, modificado por RD 2177/2004, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo, en materia de trabajos temporales en altura.
Caída de altura desde andamio (I) 26 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) • NTP 1015 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de elaboración de las instrucciones de trabajo” del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. • NTP 1016 “Andamios de fachada de componentes prefabricados (II): normas montaje y utilización” del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2 Caídas a distinto nivel al caminar por cubiertas frágiles (I) Situación de riesgo: Caminar sobre cubierta frágil en ausencia de medios de protección colectiva e individual frente a caídas de personas.
Índice 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 29 1.1. ACCIDENTE 29 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 29 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 29 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 30 2.1. DESCRIPCIÓN 30 2.2. CONSECUENCIAS 31 2.3. CAUSAS 31 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 32 4. NORMA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 34 4.1. JURÍDICA 34 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA 35
Cuaderno 2 29 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 1.1. ACCIDENTE Caída a distinto nivel al caminar sobre cubierta frágil durante la tarea de sustitución de placas. 1.2. OPERACIÓN REALIZADA Se contrató a una empresa de construcción para realizar la tarea de reposición placas deterioradas de la cubierta de fibrocemento de una nave destinada a estabulación de ganado bovino que se encontraba desocupada en el momento del accidente. Esta tarea se estaba realizando entre dos operarios de la siguiente manera: • Un operario (compañero del trabajador accidentado) a nivel de suelo se encarga de la carga de las placas nuevas que iban a ser instaladas para sustituir las deterioradas en una plataforma elevadora y otro operario operario (trabajador accidentado) ubicado en la cubierta se encarga de la tarea de recepción y descarga de las placas. 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO El trabajador accidentado accedió a la cubierta mediante una plataforma elevadora móvil de personal, perteneciente a la empresa titular, que se colocó en un extremo de la cubierta. No llevaba puesto ningún tipo de equipo de protección para realizar trabajos en altura. La empresa había proporcionado a los trabajadores arnés anticaídas, pero lo tenían guardado en el vehículo de empresa. Así mismo durante la visita se observó que la cubierta no dispone de ningún tipo de protección colectiva tales como barandillas, redes de seguridad etc.
Caídas a distinto nivel al caminar por cubiertas frágiles (I) 30 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 2.1. DESCRIPCIÓN El día en que se produjo el suceso, el trabajador se encontraba en la cubierta frágil a la cual accedió previamente tal como se ha descrito en el punto anterior, recepcionando las placas y colocándolas en la cubierta. El accidente ocurrió mientras transitaba por la cubierta realizando dicha tarea y en un determinado instante al pisar sobre una de las placas, ésta cede, de modo que el trabajador cae al vacío e impactando contra el suelo. Se comprobó durante la visita mediante dispositivo de medición láser, que la altura desde la que cayó el accidentado fue de 8,4 metros. Placa que cedió ya reparada Altura de la caída 8,4 metros Zona de la caída
Cuaderno 2 31 2.2. CONSECUENCIAS El otro operario al oír el ruido del impacto, acude en auxilio de su compañero, al que encontró tendido en el suelo, en posición de cúbito supino, por lo que procedió a dar aviso a los servicios de emergencia que trasladaron al accidentado al Hospital para recibir asistencia médica. Como consecuencia de la caída el trabajador sufrió fracturas en diversas partes del cuerpo. 2.3. CAUSAS Las causas de la caída identificadas en la investigación del accidente fueron las siguientes: 2.3.1. Ausencia de medios de protección colectiva e individual frente a caídas de personas: No se había utilizado ningún medio de protección colectiva, ni individual frente al riesgo de caída en altura durante la realización del trabajo en una cubierta. 2.3.2. Otras causas relativas a la gestión de la prevención: No se realizó un estudio previo a la ejecución de trabajos en la cubierta, teniendo en cuenta aspectos tales como: medios de protección colectiva y/o individual necesarios para evitar el riesgo de caída en altura. 2.3.3. Incumplimiento de normas de seguridad establecidas: No se cumplieron las medidas de seguridad establecidas en el procedimiento de trabajo recogido en la Instrucción de trabajo realizado por la empresa para trabajos en cubiertas tales como utilizar EPIs obligatorios para trabajos en cubiertas, formación de los trabajadores y autorización de acceso a cubiertas. 2.3.4. Formación/información inadecuada o inexistente para ejecutar la tarea: No se dispone de constancia documental que acredite que el trabajador accidentado dispone de información/formación específica para realizar trabajos en trabajos en altura, así como autorización para su realización por parte del empresario.
Caídas a distinto nivel al caminar por cubiertas frágiles (I) 32 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE Relativas a la causa 2.3.1: Ausencia de medios de protección colectiva e individual frente a caídas de personas. Cuando se vayan a realizar trabajos con riesgo de caída de altura se deberán adoptar medios de protección colectiva o, en su defecto, de protección individual conformes a la norma aplicable y que se encuentren en un estado de conservación adecuado. En este caso las medidas que se adopten deberán hacerse teniendo en cuenta que se trata de una cubierta frágil y por tanto no transitable por lo que, además de utilizar medios de protección, se deberán habilitar pasarelas de circulación resistentes para que los trabajadores puedan transitar por la cubierta. Para facilitar su montaje deben estar diseñadas para ser ensambladas a medida que se avanza en los trabajos y ser desplazadas sin que en ningún caso el trabajador deba apoyarse directamente sobre la cubierta. Según la frecuencia de acceso a la cubierta las pasarelas deben dejarse permanentemente sobre ella y sobre todo nunca debe quedarse solo un trabajador realizando las operaciones encomendadas. Relativas a la causa 2.3.2: Otras causas relativas a la gestión de la prevención. Antes de efectuar cualquier trabajo sobre una cubierta de material ligero, se deberá realizar un estudio previo de la misma, teniendo en cuenta aspectos tales como: medios de acceso seguro a la cubierta, material de fabricación y resistencia, posible presencia de zonas especialmente frágiles o deterioradas, dimensiones y pendiente, medios de protección colectiva y/o individual necesarios para evitar el riesgo de caída en altura, existencia de instalaciones, concurrencia de actividades empresariales, condiciones meteorológicas existentes en el momento en el que se prevé realizar las tareas, etc. Todo ello con la finalidad de planificar, organizar y ejecutar los trabajos a realizar en la cubierta.
Cuaderno 2 33 Relativas a la causa 2.3.3: Incumplimiento de normas de seguridad establecidas. Cumplir con las medidas establecidas en la Evaluación de Riesgos para el puesto de albañil ante el riesgo de caídas de personas a distinto nivel: las tareas que requieran realización de trabajos en zonas donde exista riesgo de caída a más de 2 metros de altura se ejecutarán respetando escrupulosamente las instrucciones de trabajo y procedimientos de seguridad implantados a tal efecto. Por lo tanto, se deberá cumplir con las medidas de prevención y protección establecidas en la instrucción de trabajo aportada por la empresa para trabajos en cubiertas. Además, el empresario velara por el cumplimiento de la instrucción de trabajo asegurándose que el personal afectado conoce perfectamente y está debidamente capacitado para realizar las tareas encomendadas contando con la autorización pertinente. Se deberá realizar una supervisión y control periódico de los métodos de trabajo que se siguen en práctica y de las medidas de prevención que se adoptan, para asegurar que se cumple todo lo que preventivamente se ha definido tanto en la Evaluación de Riesgos como en la Instrucción de Trabajo. La realización de trabajos con riesgo grave de caída de altura será vigilada de manera permanente, controlando que se ejecutan las medidas preventivas establecidas en la Evaluación de riesgos. Relativas a la causa 2.3.4: Formación/información inadecuada o inexistente para ejecutar la tarea. Todos los trabajadores deberán recibir información y formación teórica y práctica, suficiente y adecuada, en materia preventiva centrada en su puesto de trabajo o función, tal y como se establece en los artículos 18 y 19 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales.
Caídas a distinto nivel al caminar por cubiertas frágiles (I) 34 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 4.1. JURÍDICAS • Ley 31/1995, de 8 noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. • Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. • Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo (en adelante, Real Decreto 486/1997). • Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual (en adelante, Real Decreto 773/1997). • Real Decreto 1627/1997, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción. • Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales (en adelante, Real Decreto 171/2004). • Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo (en adelante, Real Decreto 1215/1997).
Cuaderno 2 35 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) • NTP 560 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de elaboración de las instrucciones de trabajo” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • NTP 559 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de control de la información y formación preventiva” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • NTP 448: “Trabajos sobre cubiertas de materiales ligeros” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • GUÍA orientativa para la selección y utilización de EPI contra caída de altura. INSHT.
3 Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) Situación de riesgo: Circulación en nave almacén de palés, durante actividades de logística con confluencia de peatones, vehículos y/o máquinas.
Índice 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 39 1.1. ACCIDENTE 39 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 39 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 39 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 39 2.1. DESCRIPCIÓN 39 2.2. CONSECUENCIAS 47 2.3. CAUSAS 47 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 48 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 51 4.1. JURÍDICA 51 4.2. UNE Y SIMILARES 51 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA 52
Cuaderno 3 39 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 1.1. ACCIDENTE Atropello con carretilla elevadora, de personal ajeno a la empresa. 1.2. OPERACIÓN REALIZADA Traslado a pie de trabajador perteneciente a una empresa suministradora de café, con el objeto de realizar la reposición del mismo, atravesando éste un área de las instalaciones del almacén de palés, coincidiendo en ese momento con la actividad de carga y descarga de los mismos mediante carretilla elevadora. 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO Circulación en nave almacén de palés, durante actividades de logística con confluencia de peatones, vehículos y/o máquinas. 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 2.1. DESCRIPCIÓN El día del accidente laboral, el trabajador accidentado se encontraba visitando las instalaciones de una empresa de fabricación de palés. con el objeto de reponer café en la máquina expendedora. Así concretamente el accidente se produce cuando, al maniobrar la carretilla elevadora por una zona de la nave de producto, el conductor de la misma no se percata de la presencia del accidentado, produciéndose un atropello de éste con dicho equipo. Se puede observar en las siguientes imágenes la secuencia de la operación:
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 40 Simulación de la secuencia de operación que reali Carga de la carret columnas de 16 u de palés Camión de trans se cargan l Avance de la carretilla hasta la pila de palés para traslado al camión
Cuaderno 3 41 realizaba la carretilla de traslado y carga de palés Torres de 16 palés Zona donde se produjo el atropello del repartidor arretilla con 2 16 unidades alés transporte donde gan los palés
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 42 Características de la carretilla. El modelo específico era una carretilla elevadora tipo H35-D del fabricante Linde con un acople de cuatro horquillas que posee certificado CE de conformidad de la máquina, así como manual de instrucciones. Dicho equipo, está sometido a un programa de mantenimiento. Características de la carga. La carga, consistía, en dos columnas de 16 palés europeos de dimensiones 1.200mm por 800mm y una altura de 144mm. Por tanto, la altura total de cada columna alcanzaba 2,3m siendo la altura de la propia carretilla según el manual de instrucciones de 2,210m. En cuanto a la anchura de las dos columnas, se puede apreciar que éstas son apiladas y empaquetadas para luego ser trasladadas con las horquillas dobles, asiendo éstas por la parte más estrecha (80cm) ocupando en total una anchura durante el transporte de 1,60m, siendo la anchura total de este modelo de carretilla, según su manual de 1,25m. Por otra parte, el peso del palé europeo es de 27kg, así la carga estimada de cada columna de 16 palés será de 432kg por lo que el peso total (864Kg) no excedería de la carga y/o capacidad de transporte máxima admisible prevista por el fabricante para este tipo de carretillas que es de 3.500kg.
Cuaderno 3 43 Tal como ya se ha mencionado anteriormente, la carretilla posee horquillas dúplex con lo cual portaba las dos columnas de palés, lo que hacía complicaba aún más la visibilidad. Vista de la carga de una carretilla con 16 palés donde se puede observar la falta de visibilidad a la hora del transporte de la misma. Operación de transporte de la carga. Respecto a la operación de transporte de la carga, si bien los palés ocupan la totalidad de la visión frontal, se conduce la máquina en el mismo sentido de la marcha, realizando la operación en solitario. Ante esta cuestión, se señala lo recogido en el propio manual de instrucciones; Altura de 16 palés; 2,3 m Altura de la carretilla; 2,21 m
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 44 Formación conductor carretilla El conductor de la carretilla elevadora, en fecha del accidente tenía experiencia en el manejo de la carretilla elevadora, así como formación y acreditación al respecto, además de estar autorizado para el uso de la misma. El programa de la formación según se indica en el certificado de la misma se ajusta a los requisitos de la norma UNE 58451. Espacio de trabajo Cabe señalar que durante la visita la superficie de la zona de operaciones estaba despejada y libre de obstáculos, sin existir trasiego de personal por dicha área. A raíz del accidente se ha reforzado tanto la señalización a la entrada de la nave, como en las zonas de paso de peatones (concretamente, en la zona de paso donde ocurrió el accidente se ha colocado señalización de advertencia “Peligro paso de carretillas” y se han colocado conos de señalización que sirven como advertencia para señalizar el riesgo).
Cuaderno 3 45 Vista de zona de paso de peatones con señalización. En el segundo caso es una vista de la zona del atropello. El área de trabajo de la carretilla elevadora estaba correctamente iluminada, si bien existían unos acopios de palés en el lado izquierdo a la marcha de la carretilla, en la intersección con el paso de peatones, lo cual impidió la visión del paso del accidentado por ésta, al conductor de la carretilla. A raíz del accidente han sido retirados dichos acopios si bien sólo del lado izquierdo de la intersección. Vista de zona donde estaban los acopios en la intersección con el paso de peatones.
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 46 Instrucción y/o Procedimiento de trabajo. La empresa aporta instrucciones/ normas básicas de seguridad en manejo de carretillas elevadoras que son entregadas al trabajador junto con la información/ formación del puesto. Respecto a la conducción y las circunstancias en que ocurrió el accidente, en dicha instrucción se recoge lo siguiente: Conducción • Manejar el volante con manos no ocupadas y limpias. • Utilizar cinturón de seguridad, salvo que la carretilla disponga de dispositivos alternativos. • Evitar paradas y arranques bruscos. • Las rampas se bajarán con la carga hacia atrás. • Tanto con carga como en vacío, circular con las horquillas bajas (15-25 cm del suelo). Respetar las señales establecidas. • La velocidad se adecuará a las condiciones de la carretilla, carga que se transporta y características de las vías de circulación. • Haga sonar el claxon en los cruces y puntos de riesgo o con poca visibilidad. Coordinación de actividades empresariales. El día del accidente, el accidentado no llevaba chaleco de alta visibilidad ya que según su testimonio no recuerda haber recibido tal indicación al respecto. En esta línea la empresa actualmente lo ha incluido en la cartelería de la entrada y se recoge en el documento de coordinación empresarial como norma general que según la empresa titular envío por email, si bien no se tiene constancia del recibí firmado por éste, ni el accidentado recuerda haber recibido instrucciones al respecto.
Cuaderno 3 47 2.2. CONSECUENCIAS Tras producirse el accidente. los daños personales ocasionados, el trabajador atropellado sufre rotura ósea, siendo el grado de las lesiones calificadas como LEVE. 2.3. CAUSAS Las causas identificadas en la investigación del accidente fueron las siguientes: 2.3.1. Orden y limpieza. En la intersección del paso de peatones con el pasillo de acceso de la carretilla había varias columnas de palés apilados que dificultaban la visión de la salida de paso de peatones. Este hecho contribuyó a que el carretillero no viera salir al repartidor y se produjera el atropello. 2.3.2. Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo. A pesar de carecer de visibilidad suficiente para poder transportar la carga de forma frontal, el conductor de la carretilla no tomó medidas ante dicha falta de visibilidad, ya que conducía mirando en el sentido de la marcha y además no se apoyó en algún otro trabajador que le indicase, contradiciendo lo reflejado en el manual de instrucciones del equipo e influyendo decisivamente en la materialización del accidente. 2.3.3. Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias empresas. Si bien la empresa refiere que se le trasmitieron instrucciones al trabajador autónomo accidentado sobre las normas de seguridad al acceder a las instalaciones, éste refiere no recordar haberlas recibido, ni existe evidencia documental de dicha recepción, por lo que cabe la posibilidad de que, en este aspecto de coordinación, la gestión preventiva no haya sido adecuada, motivando la falta de cumplimiento de medidas preventivas (p.e. falta de chaleco alta-visibilidad) y por tanto pudiendo ser uno de los factores que intervinieron en la materialización del accidente ocurrido.
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 48 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE Relativas a la causa 2.3.1: Orden y limpieza. Se deberán implantar las medidas preventivas propuestas por el SPA, en la última revisión de la evaluación de riesgos para minimizar los riesgos relativos a atropellos en los recintos/naves de la empresa. Deberán definirse las zonas de almacenamiento de material que deberán de estar separadas de las de peatones y no impedirán la accesibilidad ni la visibilidad a los equipos de protección activa, señalización y zonas de paso. Revisar este aspecto. Si es necesario reorganizar el espacio, se deberá tener en cuenta que los pasillos deben de tener una anchura suficiente para permitir el tránsito seguro de las carretillas, sobre todo en la zona de almacenaje de los palés. Las zonas de carga y descarga de material también estarán definidas y separadas de las de peatones. En los ángulos de visión muertos se colocarán espejos. Esta medida no se ha implantado aún por lo que se recuerda que puede ser muy útil para poder visualizar a los peatones y además es una de las recomendaciones contempladas en la NTP 1.112. “Seguridad en el almacenamiento de materiales mediante paletizado y apilado sobre el suelo”. Relativas a la causa 2.3.2: Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo. a) Se indicará a los trabajadores autorizados para conducir carretillas las siguientes medidas preventivas de obligado cumplimiento y recogidas tanto en el manual de instrucciones del equipo, como en la instrucción de manejo de la carretilla y la evaluación de riesgos, con el objetivo de minimizar el riesgo de atropellos:
Cuaderno 3 49 Durante el transporte de la carga: • Si tiene mala visibilidad, una segunda persona debe darle instrucciones. • Si la carga a transportar está apilada de modo que obstruye la visibilidad en el sentido de la marcha, se debe conducir la carretilla en el sentido opuesto. • La velocidad de conducción se adecuará a las condiciones de la carretilla, carga que se transporte y características de las vías de circulación. • Haga sonar el claxon en los cruces y puntos de riesgo o con poca visibilidad, o en cualquier momento que se aproxime a un peatón. Además, en dichos puntos se deberá reducir la velocidad, incluso llegando a detenerse si fuera necesario para confirmar que es seguro continuar y no hay peatones próximos. • En los ángulos de visión muertos, se debe circular por la zona más abierta para tener más campo de visión. b) Se deberá valorar la posibilidad de modificar el procedimiento de trabajo de manera que se carguen menos palés, bajando la altura de las columnas y por tanto permitiendo la visibilidad del conductor marcha delante.
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 50 Relativas a la causa 2.3.3: Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias empresas. En lo que respecta a los mecanismos de coordinación, como se ha podido evidenciar con este accidente, en su momento no fueron suficientemente eficaces. Se propone revisar los procedimientos establecidos a este respecto, determinando cuales pueden ser las medidas más eficientes para controlar los riesgos derivados de la concurrencia empresarial de forma que se favorezca el intercambio fluido de información (por ejemplo, mediante reuniones periódicas informativas…). Así, en función del tipo de empresa concurrente (transportista, proveedor o subcontrata) ya sea habitual o esporádico, se podrá adoptar un medio u otro de coordinación. De todo ello debe quedar evidencia documental y repetirse periódicamente con los que concurren de manera más habitual. En general se deberán hacer cumplir las normas establecidas para el acceso a personal externo concurrente y si es necesario, al menos en una primera visita, acompañar a dicho personal, recordándoles las medidas preventivas establecidas Medidas para el personal externo Se propone que en el caso de acceso a recintos de terceros a los que dichas empresas acudan habitualmente comunique con los titulares de los centros de trabajo la necesidad de establecer mecanismos de intercambio de información en lo que respecta a las normas de seguridad establecidas en cada uno de los centros de trabajo para la realización de las tareas con las que presta el servicio y en consecuencia poder ejercer su cumplimiento.
Cuaderno 3 51 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 4.1. JURÍDICAS • Ley 31/95, de 8 noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. • Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales. • Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. • Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de Servicios de Prevención. • Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. 4.2. UNE Y SIMILARES • UNE 58451 “Formación de los operadores de carretillas de manutención hasta 10.000 kg”.
Atropello durante actividades logísticas en instalaciones ajenas (I) 52 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) • Guía Técnica para la evaluación y prevención de riesgos relativos a la utilización de equipos de trabajo. • NTP 1.112 “Seguridad en el almacenamiento de materiales mediante paletizado y apilado sobre el suelo”. • NTP 713, 714, 715 “Carretillas elevadoras automotoras”.
www.icasst.es
www.icasst.esRkJQdWJsaXNoZXIy MTk5MjQxMA==