Table of Contents 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Causas de accidentes: Aprendizaje preventivo. Volumen 1

GOBIERNO de CANTABRIA CONSEJERÍA DE EMPLEO Y POLÍTICAS SOCIALES Instituto Cántabro DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Causas de accidentes: Aprendizaje preventivo ■ volumen 1 2022 junio ICASST COLECCIÓN

Causas de accidentes: Aprendizaje preventivo ■ Volumen 1

Consejería de Empleo y Políticas Sociales, Gobierno de Cantabria Instituto Cántabro de Seguridad y Salud en el Trabajo Servicio de Asistencia Técnica Preventiva Laboral Depósito legal: SA-397-2022 IMPRE 7/617

PRESENTACIÓN La Consejería de Empleo y políticas Sociales del Gobierno de Cantabria, muestra, con estas publicaciones su compromiso con la seguridad y salud en el trabajo. Nadie debería enfermar, ni mucho menos morir por un accidente en su trabajo. El deber de cualquier gobierno es seguir impulsando la prevención de riesgos laborales, siempre del mano de las empresas y los trabajadores y trabajadoras. El objetivo de esta administración, en colaboración con los agentes sociales y organizaciones empresariales, es lograr llegar a una situación de cero accidentes, pero mientras estos se produzcan, debemos aprender de ellos para evitar que se repitan. Eugenia Gómez de Diego Consejera de Empleo y Políticas Sociales --- ◀◇▶ --- Con la serie de publicaciones “Causas de accidentes: aprendizaje preventivo”, el Instituto Cántabro de Seguridad y Salud en el Trabajo pretende difundir cómo eliminar, reducir o controlar situaciones de riesgos mediante ejemplos reales de investigación de accidentes laborales ocurridos en Cantabria. Con ellas mostramos a la sociedad Cántabra, diferentes tipos de accidentes de trabajo, como se abordaron y que soluciones se dieron, y de igual manera, se pone en valor el importante trabajo realizado por los funcionarios y funcionarias que conforman el ICASST. La investigación de accidentes de trabajo y la formación preventiva, son dos pilares fundamentales dentro de las competencias del ICASST, y con estas publicaciones regulares damos buena cuenta de ello. Álvaro Plaza Langarica Director ICASST

NOTA ACLARATORIA Es importante indicar que esta publicación no pretende ser una especie de “guía preventiva” de una situación de riesgo concreta en la cual poder encontrar todas las medidas preventivas aplicables a dicha situación, sean estas medidas de carácter organizativo, técnico, de protección colectiva o relacionadas con equipos de protección individual. Lo que tiene el lector ante sí es la descripción de un accidente laboral real, descripción que abarca tanto a la actividad realizada, a la situación concreta previa existente, como a las consecuencias del mismo, para terminar con la relación de medidas preventivas propuestas tras la investigación llevada a cabo con la intención de eliminar la posibilidad de que se vuelva a repetir. Las medidas preventivas relacionadas no son, por tanto, todas las que se deberían aplicar a una situación de riesgo equivalente a la descrita, sino que son aquellas que faltaron en la situación previa al accidente para evitar que este se hubiese materializado; para quienes busquen más información preventiva relacionada en el accidente investigado, al final del documento se incorporan dos listados no exhaustivos, tanto de normas como de bibliografía relacionada con el caso analizado.

ÍNDICE GENERAL Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) - Cuaderno 1 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 13 1.1. ACCIDENTE 13 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 13 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 14 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 17 2.1. DESCRIPCIÓN 17 2.2. CONSECUENCIAS 18 2.3. CAUSAS 20 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 21 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 23 4.1. JURÍDICAS 23 4.2. UNE Y SIMILARES 24 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 25 Atrapamientos en tareas de embalajes (I) - Cuaderno 2 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 29 1.1. ACCIDENTE 29 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 29 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 32

2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 33 2.1. DESCRIPCIÓN 33 2.2. CONSECUENCIAS 34 2.3. CAUSAS 34 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 35 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 37 4.1. JURÍDICAS 37 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 38 Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) - Cuaderno 3 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 41 1.1. ACCIDENTE 41 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 41 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 43 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 43 2.1. DESCRIPCIÓN 43 2.2. CONSECUENCIAS 47 2.3. CAUSAS 47 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 48 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 51 4.1. JURÍDICAS 51 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 52

1 Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) Situación de riesgo: Operación de carga manual de producto sólido impregnado de disolvente inflamable en secador, a través de tolva.

Índice 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 13 1.1. ACCIDENTE 13 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 13 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 14 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 17 2.1. DESCRIPCIÓN 17 2.2. CONSECUENCIAS 18 2.3. CAUSAS 20 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 21 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 23 4.1. JURÍDICAS 23 4.2. UNE Y SIMILARES 24 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 25

Cuaderno 1 13 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 1.1. ACCIDENTE Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables. 1.2. OPERACIÓN REALIZADA Operación de secado de producto sólido impregnado de disolvente inflamable: Se plantea la necesidad de cargar un producto sólido impregnado de disolvente inflamable en un secador a través de una tolva de alimentación. Teniendo en cuenta que en esa operación no es posible actuar sobre el combustible, las medidas preventivas irán encaminadas, por un lado, a la eliminación del comburente, sustituyendo el oxígeno del aire por un gas inertizante, proceso de inertización, en este caso concreto sustituyendo el oxígeno por nitrógeno y, por otro lado, evitando la generación de una fuente de ignición, mediante la conexión a tierra de los equipos implicados en el proceso de carga y secado. Previo a la carga del secador a través de tolva de alimen– tación adaptada a las características constructivas del mismo y teniendo en cuenta las propiedades físicoquímicas del producto a secar, se procede a hacer vacío en el interior del secador, siendo éste repuesto posteriormente (ruptura del vacío), con caudal de nitrógeno consignado, como gas inertizante y manteniendo una corriente de seguridad, velando por la no presurización del equipo y garantizando, además de la inertización del secador, la inertización de la tolva de alimentación y la respirabilidad de la atmósfera desde el punto de operación del trabajador. Posteriormente, se procede al acople de la tolva de alimentación al secador mediante pestillos metálicos

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 14 de rosca, conectándola a tierra mediante pinza móvil, asegurando de este modo la equipotencialidad de la totalidad de la instalación. Finalmente, se procede a la conexión del sistema de extracción localizada para, de este modo, iniciar la carga manual del producto sólido impregnado de disolvente inflamable, por volcado, a través de la tolva de alimentación, del contenido de los tambores que disponen de recubrimiento interior de doble bolsa de polietileno con propiedades antiestáticas (material éste en contacto directo con el producto potencialmente inflamable). La cantidad de producto a secar es variable, estando determinada por el número de tambores con un peso medido, que conforman la carga total del lote del producto. 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO Operación de carga de producto sólido impregnado de disolvente inflamable en secador, a través de tolva de alimentación. Boca de carga de secador, con pestillos metálicos utilizados para el acople de la tolva de alimentación

Cuaderno 1 15 Extracción localizada y sistema de toma a tierra mediante pinza.

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 16 Tolva de alimentación metálica con protector de polipropileno para no dañar el recubrimiento vitrificado del secador.

Cuaderno 1 17 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 2.1. DESCRIPCIÓN Según la operativa descrita en el apartado 1, el procedimiento de trabajo establece la inertización del secador y de la tolva de alimentación, previo a la carga del producto, mantenimiento de corriente de nitrógeno consignada, de tal modo que, además, la atmósfera sea respirable para el trabajador desde el punto de operación y la conexión a tierra para garantizar la equipotencialidad de la instalación. Los tambores de producto se ubican sobre una plataforma elevadora situada junto a la tolva de alimentación, al objeto de favorecer las condiciones ergonómicas, situándose los tambores a la misma altura que el plano de trabajo y favorecer la maniobra de descarga. De esta forma, los dos trabajadores, tras retirar la tapa de los tambores, efectúan el volcado de los mismos en la tolva, cogiendo entre los dos cada tambor por los extremos, de modo que, tras verter el producto, uno de los trabajadores retira la bolsa de plástico del interior del tambor que está en contacto directo con el producto y la sacude dentro de la tolva de alimentación para eliminar posibles restos, al tiempo que el otro trabajador retira el tambor y le coloca la tapa para, finalmente, ubicarlo junto con el resto de tambores vacíos. El día del accidente se produce una deflagración en la boca de la tolva de alimentación durante la operación de carga de producto sólido impregnado de disolvente inflamable en el secador, tras haber efectuado la descarga de los once tambores iniciales, cuando los operarios estaban finalizando el volcado del tambor número doce del lote, conformado éste por un total de 26 tambores. El fuerte ruido de la explosión va acompañado de una llamarada de fuego y coincide con el momento de la retirada de la bolsa de plástico del citado contenedor.

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 18 2.2. CONSECUENCIAS En las imágenes mostradas a continuación, se observa el estado de la instalación tras producirse el accidente. Estado de las instalaciones tras la deflagración Sistema de extracción localizada de la zona de carga. Tambores de producto. Una de las dos puertas del SAS que da acceso al interior del módulo donde se ubica el secador. Restos de agente empleado en la extinción. Tolva de alimentación. Boca de carga del secador.

Cuaderno 1 19 Estado de las instalaciones tras la deflagración En cuanto a los daños personales ocasionados, dos trabajadores sufren quemaduras en varias zonas del cuerpo, principalmente en las manos y en zonas del cuello y rostro, siendo el grado de las lesiones calificadas, en ambos casos, como LEVE. Desplazamiento de la tolva de alimentación del secador tras producirse la deflagración.

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 20 2.3. CAUSAS Las causas de la deflagración identificadas en la investigación del accidente fueron las siguientes: 2.3.1.- Presencia de combustible: vapores de disolvente inflamable (naturaleza apolar). 2.3.2.- Presencia de comburente: oxígeno del aire. 2.3.3.- Fuente de ignición: electricidad estática. Chispa generada por cargas electrostáticas por fricción entre el producto y la superficie de la tolva de alimentación, teniendo en cuenta además que se trataba de un disolvente apolar (sin efecto disipador); no se ha podido determinar la correcta colocación de la toma a tierra ni de los pestillos de acople de la tolva a la boca de carga del secador. 2.3.4.- Corriente de nitrógeno consignada durante el proceso de carga superior a la establecida en la metódica de trabajo.

Cuaderno 1 21 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE Relativas a la causa 2.3.1: Presencia de combustible • Revisión del “Documento de protección contra explosiones de la fábrica” al objeto de considerar la necesidad de modificar la clasificación ATEX del área afectada. En función del resultado de dicha clasificación, se deberán proponer medidas preventivas al respecto. • Analizar el funcionamiento del sistema de extracción con objeto de verificar si los parámetros de funcionamiento, así como su ubicación son los óptimos para minimizar la presencia de producto en el ambiente (principalmente en la tolva de alimentación) durante la operación de descarga. • Indicar la obligatoriedad de mantener las tapas de los tambores cerradas durante el proceso de carga, abriendo únicamente la tapa del contenedor que se va a descargar. • Revisar los procedimientos, metódicas y/o instrucciones de seguridad relativas al proceso de carga de los secadores con producto sólido impregnado en disolvente inflamable. Una vez se haya procedido a revisar los procedimientos, metódicas y/o instrucciones de seguridad, desarrollar acciones formativas con el objeto de que los trabajadores conozcan qué aspectos han sido objeto de modificación y puedan implantarlos de forma eficaz en el día a día. Relativas a la causa 2.3.2: Presencia de comburente • Analizar la operativa de carga existente actualmente mediante el empleo de tolva de alimentación con objeto de sustituirla por procesos de carga cerrados, o en su caso, modificar aspectos y/o parámetros de funcionamiento que minimicen los riesgos de accidente, así como la posibilidad de generación de atmósferas explosivas.

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 22 Relativas a la causa 2.3.3: Fuente de ignición • Estudiar la posibilidad de que el sistema de toma de tierra sea fijo y no quede supeditado al factor humano. Relativas a la causa 2.3.4: Corriente de nitrógeno • Asegurar que el sistema de inertización con N2 existente en la instalación funcione con un aporte de flujo de agente inertizante que se corresponda con los valores óptimos determinados al efecto por los estudios y normas existentes en la empresa. Comunes • Revisar el sistema de detección de emergencias de la fábrica al objeto de que exista trazabilidad entre la identificación (denominación del detector) registrada en la central de alarmas y la ubicación real “en campo” del detector que señala la situación de alarma. • Realizar acciones formativas relativas a la implantación del plan de emergencia del centro, en concreto en lo relativo a la forma de comunicación de alarmas y la operativa de detección y/o comprobación de focos de emergencia, actuación de los Jefes de Intervención y del resto de miembros designados por el plan de actuación ante el registro de una alarma, etc. • Incluir en el informe de investigación de accidente de la empresa para cada una de las medidas preventivas propuestas aspectos relativos a su implantación tales como responsables, recursos materiales y plazos de implantación previstos, incorporándose éstos a la planificación preventiva de la empresa. • Registros de formación que incorporen aspectos, tales como, contenido de la formación impartida, tipo de formación (presencial, a distancia, etc.), fecha, lugar, duración, responsables que imparten la acción formativa, firma de los asistentes, etc.

Cuaderno 1 23 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 4.1. JURÍDICAS • Ley 31/95, de 8 noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. • Real Decreto 681/2003 sobre protección de la salud y seguridad de los trabajadores expuestos a los riesgos derivados de la presencia de atmósferas explosivas en el lugar de trabajo (Trasposición de la Directiva 99/92/CE). • Real Decreto 400/1996 relativo a los aparatos y sistemas de protección para uso en atmósferas potencialmente explosivas (Trasposición de la Directiva 94/9/CE). • Directiva ATEX 2014/34/UE relativa a en los aparatos y sistemas de protección para uso en atmósferas potencialmente explosivas, traspuesta a la normativa española por el Real Decreto 144/2016. • ITC-BT-29 Prescripciones particulares para las instalaciones eléctricas de los locales con riesgo de incendio o explosión. • RD 773/97, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. • Real Decreto 1076/2021, de 7 de diciembre, por el que se modifica el Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. • Reglamento UE 2016/425 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2016 relativo a los equipos de protección individual.

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 24 4.2. UNE Y SIMILARES • UNE-EN-60079-10:2004 Material eléctrico para atmósferas de gas explosivas. Parte 10. Clasificación de emplazamientos peligrosos. • UNE 202007:2006 IN Guía de aplicación de la Norma UNE-EN 60079-10. Material eléctrico para atmósferas de gas explosivas. Clasificación de emplazamientos peligrosos.

Cuaderno 1 25 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) • Guía Técnica para la evaluación y prevención de riesgos derivados de atmósferas explosivas en el lugar de trabajo. • NTP 132: Válvulas antirretroceso de llama. • NTP 369: Atmósferas potencialmente explosivas: instalaciones eléctricas. • NTP 370: Atmósferas potencialmente explosivas: clasificación de emplazamientos de clase I. • NTP 396: Deflagraciones producidas por gases, vapores y polvos combustibles: sistemas de protección. • NTP 791: Planes de emergencia interior en la industria química. • NTP 826: El documento de protección contra explosiones (DPCE). • NTP 827: Electricidad estática en polvos combustibles (I): características de las descargas electrostáticas. • NTP 828: Electricidad estática en polvos combustibles (II): medidas de seguridad. • NTP 871: Regulación UE sobre productos químicos (I): reglamento REACH. • NTP 876: Evaluación de los riesgos específicos derivados de las atmósferas explosivas (ATEX). • NTP 879: Fabricación de principios activos farmacéuticos y medicamentos potentes. Instalaciones y personal. • NTP 880: Regulación UE sobre productos químicos (III). Reglamento CLP: peligros. • NTP 934: Agentes químicos: metodología cualitativa y simplificada de evaluación del riesgo de accidente.

Deflagración por generación de atmósfera explosiva en presencia de vapores inflamables (I) 26 • NTP 1138: Equipos de protección individual disipativos en zonas con riesgo de explosión (I) criterios generales de selección. • NTP 1139: Equipos de protección individual disipativos en zonas con riesgo de explosión (II) selección, uso y mantenimiento.

2 Atrapamientos en tareas de embalaje (I) Situación de riesgo: Ajuste manual de máquina precintadora para adaptación a formato de cajas en ausencia de procedimiento de trabajo.

Índice 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 29 1.1. ACCIDENTE 29 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 29 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 32 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 33 2.1. DESCRIPCIÓN 33 2.2. CONSECUENCIAS 34 2.3. CAUSAS 34 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 35 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 37 4.1. JURÍDICAS 37 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 38

Cuaderno 2 29 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 1.1. ACCIDENTE Atrapamiento durante el ajuste manual de la precintadora 1.2. OPERACIÓN REALIZADA Introducción de frascos o tubos en cajas de embalaje de distintos tamaños, dependiendo de cada formato y de cada cliente, posterior precintado de las cajas con máquina precintadora y colocación de las cajas en palés. Para llevar a cabo esta tarea, se tienen que cerrar manualmente las solapas de la caja y empujarla hasta el cabezal de la precintadora, de manera que la caja es arrastrada por las correas superiores e inferiores de la máquina, queda precintada automáticamente con cinta adhesiva por ambos extremos simultáneamente y es expulsada por el rodillo de salida. Se trata de una precintadora de ajuste manual de formato, de manera que cuando hay un cambio de tamaño de caja hay que regular la máquina manualmente.

Atrapamientos en tareas de embalaje (I) 30 Cabezal superior y correas de arrastre de la precintadora. Operación de cambio de formato En primer lugar, se desconecta la máquina de la corriente eléctrica. A continuación, se debe comprobar que hay aire en el circuito neumático (el piloto rojo debe estar activado), se gira el selector para elevar el conjunto del cabezal superior y se acciona la manivela para ajustar y bloquear dicho cabezal a la altura de la caja a precintar. Cabezal superior Rodillo Correas

Cuaderno 2 31 Señal que indica la presencia de aire en el circuito (indicador rojo visible) y pulsador de parada de emergencia de la precintadora. Selector para subir o bajar el cabezal superior

Atrapamientos en tareas de embalaje (I) 32 Manivela para bloquear el cabezal superior 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO Ajuste manual de máquina precintadora para adaptación a formato de cajas. En la sección de acondicionamiento, se realiza la preparación de los frascos o tubos en cajas de embalaje de distintas unidades, dependiendo de cada formato y de cada cliente, se precintan las cajas con la precintadora y se colocan en palés. Una vez el palé está completo, se traslada al almacén y se trae otro palé vacío para continuar con la operación. Asimismo, se surte a las estuchadoras de estuches, prospectos y etiquetas.

Cuaderno 2 33 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 2.1. DESCRIPCIÓN El día en que se produjo el suceso, la trabajadora se encontraba en la sala de acondicionamiento introduciendo botes de enjuague bucal en cajas de embalaje, que previamente ha de conformar, y embalándolas con una máquina precintadora según la operativa descrita en el apartado 1. Vista lateral de la precintadora La trabajadora, en un momento del proceso de trabajo, tuvo que realizar un cambio de formato de cajas, por lo que procedió a regular manualmente la precintadora. Estaba accionando la manivela para ajustar y bloquear el cabezal superior, operación que había realizado anteriormente

Atrapamientos en tareas de embalaje (I) 34 en dos ocasiones, ya que no se ajustaba bien al tamaño de la caja cuando el cabezal cayó repentinamente, desplazándose por la columna, golpeando a la trabajadora en el dedo meñique de la mano derecha. La trabajadora accidentada no recordaba si al realizar la operación de ajuste y bloqueo del cabezal, el aire comprimido del circuito neumático estaba o no activado. Tampoco sabía con exactitud si tiene o no que estar activado durante el ajuste. Asimismo, no activó el botón de parada de emergencia antes de realizar esta tarea. Estaoperaciónlasuelerealizarelpersonaldemantenimiento, sin embargo, cuando están ocupados, la ejecutan las propias operarias de la sección de acondicionamiento para no ralentizar la producción. 2.2. CONSECUENCIAS Como consecuencia del suceso, la operaria sufrió una herida abierta en el dedo por lo que acudió a la Mutua donde recibió asistencia sanitaria 2.3. CAUSAS Las causas del atrapamiento identificadas en la investigación del accidente fueron las siguientes: 2.3.1. Formación/información inadecuada sobre la tarea: Aunque la trabajadora accidentada había realizado, previamente, la operación de forma correcta en dos ocasiones, no hay constancia de que tuviera la información y formación suficiente y adecuada, teórica y práctica para realizar la operación de cambio de formato de cajas de la máquina precintadora en condiciones adecuadas de seguridad. 2.3.2. Procedimiento de trabajo inexistente: No hay constancia de la existencia de un procedimiento de trabajo para llevar a cabo las operaciones de regulación del cabezal superior del equipo de trabajo de forma segura.

Cuaderno 2 35 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE Relativas a la causa 2.3.1: Formación/información inadecuada sobre la tarea. • El empresario deberá garantizar que los trabajadores y sus representantes reciban una formación e información adecuadas sobre los riesgos derivados de la utilización de los equipos de trabajo, así como sobre las medidas de prevención y protección que hayan de adoptarse. • Los trabajadores deben recibir información y formación necesaria para ser un operador adiestrado y capacitado según se establezca en las instrucciones de la precintadora • Informar a los trabajadores que las operaciones de mantenimiento, ajuste, desbloqueo, revisión o reparación y limpieza de los equipos de trabajo que puedan suponer un peligro para su seguridad. Se realizarán tras haber parado o desconectado el equipo, haber comprobado la inexistencia de energías residuales peligrosas y haber tomado las medidas necesarias para evitar su puesta en marcha o conexión accidental mientras esté efectuándose la operación. Cuando la parada o desconexión no sea posible, se adoptarán las medidas necesarias para que estas operaciones se realicen de forma segura o fuera de las zonas peligrosas. En todo caso, se deberá tener en cuenta la información y advertencias de seguridad contenidas en el manual de instrucciones de la máquina. • Registros de formación que incorporen aspectos, tales como, contenido de la formación impartida, tipo de formación (presencial, a distancia, etc.), fecha, lugar, duración, responsables que imparten la acción formativa, firma de los asistentes, etc.

Atrapamientos en tareas de embalaje (I) 36 Relativas a la causa 2.3.2: Procedimiento de trabajo inexistente. • Elaborar un procedimiento de trabajo donde se especifique la secuencia de operaciones a realizar, así como los riesgos y medidas preventivas a adoptar para llevar a cabo la operación cambio de formato de cajas que incluye la regulación del cabezal. Este procedimiento de trabajo deberá ser puesto en conocimiento de los trabajadores afectados. • Asimismo, se deberá revisar y actualizar la evaluación de riesgos al objeto de incluir los riesgos específicos y medidas preventivas derivados de la máquina precintadora.

Cuaderno 2 37 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 4.1. JURÍDICAS • Ley 31/1995, de 8 noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. • Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. • Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo.

Atrapamientos en tareas de embalaje (I) 38 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) • NTP 560 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de elaboración de las instrucciones de trabajo” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • NTP 386 “Observaciones planeadas del trabajo” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • NTP 559 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de control de la información y formación preventiva” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

3 Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) Situación de riesgo: Reposición de mercancía con transpaleta eléctrica en la zona de venta al público de un establecimiento de comercio al por menor.

Índice 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 41 1.1. ACCIDENTE 41 1.2. OPERACIÓN REALIZADA 41 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO 43 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 43 2.1. DESCRIPCIÓN 43 2.2. CONSECUENCIAS 47 2.3. CAUSAS 47 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE 48 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 51 4.1. JURÍDICAS 51 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) 52

Cuaderno 3 41 1. ACCIDENTE Y SITUACIÓN DE RIESGO 1.1. ACCIDENTE Atropello con transpaleta manual eléctrica durante la tarea de reposición 1.2. OPERACIÓN REALIZADA Dentro de los establecimientos de comercio al por menor no especializados es posible distinguir zonas de venta al público y estancias para el personal y/o almacén. El accidente objeto de investigación ocurre en el interior de las instalaciones descritas, cuando la trabajadora se encontraba reponiendo mercancía con una transpaleta eléctrica en la zona de venta al público. Uno de los posibles puestos de trabajo dentro de este tipo de comercio es el de “asistente” que, entre otras tareas asignadas, tiene las propias del puesto de reponedor; labor que se desarrollaba cuando se materializó el accidente. Para llevar a cabo esta tarea, en ocasiones, los trabajadores necesitan recurrir a la transpaleta eléctrica porque así lo requiere el peso o volumen de la mercancía. Según la NTP 1.131 se define como “transpaleta eléctrica” a un equipo autopropulsado de tracción eléctrica equipado con una horquilla de dos brazos unidos al chasis mediante soldadura. En el caso que nos ocupa sería una transpaleta eléctrica tipo “conductor acompañante”.

Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) 42 Transpaleta eléctrica implicada en el accidente

Cuaderno 3 43 1.3. SITUACIÓN DE RIESGO Reposición de mercancía con transpaleta manual eléctrica en zona de venta al público La NTP 1.131 identifica dentro de los riesgos más comunes; “atrapamientos debido a realizar la maniobra marcha atrás en proximidades de paredes, vallas, estanterías, etc…” que coincide, entre otras circunstancias, con uno de los hechos que se producían en el momento del accidente de trabajo. Cabe señalar que generalmente el pasillo de operaciones está despejado y libre de obstáculos, además de tener una amplitud suficiente que permite realizar las maniobras de forma controlada. Sin embargo, el día que ocurrió el accidente confluyeron a la vez en el mismo punto el encargado, la trabajadora accidentada y otra compañera que depositó el palé detrás de la accidentada. 2. DESCRIPCIÓN ACCIDENTE 2.1. DESCRIPCIÓN El día del accidente la trabajadora estaba desempeñando las tareas del puesto de reponedor anteriormente descritas. Se encontraba trasladando mercancía con ayuda de una transpaleta eléctrica cuando, al maniobrar la misma por uno de los pasillos, se le queda el tobillo atrapado entre un palé y dicho equipo. Mientras se realizaba la operación de reposición un compañero la llamó y, en ese momento, otra compañera depositó un palé con mercancía en la zona del pasillo por donde circulaba la accidentada de manera que, mientras la trabajadora se desplazaba hacia atrás y hablaba mirando de frente a la carga, no pudo ser consciente de que había un palé en su trayectoria, produciéndose el choque del pie con el palé y el atrapamiento entre éste y la transpaleta eléctrica.

Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) 44 Simulación del accidente de trabajo por atrapamiento del pie de la trabajadora La máquina posee certificado de declaración de conformidad CE. La transpaleta con la que ocurrió el accidente estaba en condiciones óptimas de utilización, siendo su año de fabricación 2018. Dicho equipo está sometido a un programa de mantenimiento correctivo y preventivo, realizado por un soporte técnico externo, del cual se lleva registro. Dentro del manual de instrucciones de la transpaleta se indica en cuanto a las normas de seguridad para la circulación con la misma: Situación del palé Atrapamiento del pie entre palé y transpaleta

Cuaderno 3 45 La trabajadora accidentada llevaba, en el momento del accidente, unos 18 años trabajando en el supermercado. Tenía experiencia en el manejo de la transpaleta eléctrica y formación en prevención de riesgos laborales en tienda, la cual incluye los riesgos relativos a equipos de trabajo y descarga de mercancías.

Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) 46 La carga consistía en una unidad de palé con mercancía que iba a reponer sin poder precisar exactamente el peso que transportaba si bien no superaba ni la carga ni la altura máxima admisible (tienen la orden de llevar sólo un palé en cada viaje). Detalle de las indicaciones de la capacidad de carga admisible de la transpaleta eléctrica La trabajadora accidentada llevaba puesto el calzado de seguridad, ropa de trabajo y mascarilla higiénica como equipos de protección individual. Existía instrucción de trabajo del equipo y tarea en cuestión, comprendida en el plan de prevención de riesgos laborales llamada “Normas de uso de transpaletas eléctricas” donde se indica entre otras medidas preventivas, que el conductor debe mirar siempre en el sentido de la marcha.

Cuaderno 3 47 No se realizaba registro de autorización de uso de maquinaria expreso ya que la empresa entendía que el uso de este tipo de medios está incluido en las tareas del puesto. 2.2. CONSECUENCIAS A raíz del accidente la trabajadora se traslada a su Mutua para recibir asistencia médica, recibiendo la baja laboral. 2.3. CAUSAS Las causas del atropello identificadas en la investigación del accidente fueron las siguientes: 2.3.1. Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo: La trabajadora manejaba la transpaleta eléctrica, mirando en el sentido contrario a la marcha de la misma (este aspecto y la forma correcta de hacerlo, se recogía tanto en la instrucción de trabajo como en el manual de instrucciones del equipo) lo cual contribuyó a que no viera el obstáculo en el pasillo y se atrapase el pie. 2.3.2. Existencia de interferencias o falta de coordinación entre trabajadores que realizan la misma o distintas tareas: La trabajadora coincidió en el mismo punto del centro de trabajo (pasillo) con dos compañeros; una de ellas colocó un palé de mercancías sin avisarla, mientras la accidentada hablaba con el otro trabajador y conducía la transpaleta hacia atrás. Esta falta de coordinación influyó en la materialización del accidente objeto de estudio.

Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) 48 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS TRAS EL ACCIDENTE Relativas a la causa 2.3.1: Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo Se indicará a los trabajadores que se debe conducir la transpaleta mirando siempre en la dirección de la marcha y conservando siempre una buena visibilidad del recorrido. Además, si el retroceso es inevitable se deberá comprobar que no haya nada en su camino que pueda provocar un incidente. Se insistirá en lo recogido en el manual de instrucciones referente a la circulación con la transpaleta: • Mantener en buen estado de limpieza las zonas y lugares de paso de las transpaletas para evitar el deslizamiento de las mismas o del propio operario que las maneja. • Las superficies de los locales de trabajo deberán ser de resistencia suficiente, llanas y libres de irregularidades. • Conducir la transpaleta tirando de ella por la empuñadura habiendo situado la palanca de mando en la posición neutra o punto muerto; el operario debe avanzar estirando del equipo con una mano estando situado a la derecha o izquierda de la máquina indistintamente. El brazo del operario y la barra de tracción constituyen una línea recta durante la tracción, lo que exige suficiente espacio despejado durante el transporte. Según la NTP 1.131 “Transpaleta eléctrica: seguridad”. de forma general, las transpaletas deberán ser conducidas por operadores que hayan recibido una formación adecuada, sean aptos para el desempeño de esta actividad de acuerdo con su reconocimiento médico y hayan sido autorizados por el empresario.

Cuaderno 3 49 Por formación adecuada, tal y como se recoge en dicha NTP, el operador de una transpaleta debe tener la formación en prevención de riesgos laborales, según lo establecido en la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales y, en particular, el Real Decreto 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de Servicios de Prevención, del nivel básico (artículo 35 y Anexo III). También puede ser útil el contenido de la norma UNE 58451 relativa a la formación de operadores de carretillas de manutención. Por tanto, en esta línea, se deberá revisar este aspecto, ya que no se tiene constancia de que la trabajadora tuviera ni la formación a nivel básico, ni la formación específica indicada. Además de lo anterior, es importante tener en cuenta que las acciones formativas deben realizarse periódicamente, ya que para que resulten eficaces no es suficiente con impartir acciones formativas “una única vez”, sino que la formación debe tener en cuenta la necesidad de “reciclaje” por parte de los trabajadores respecto a las medidas preventivas y prácticas / operativas de trabajo a adoptar. Por otra parte, se recuerda que en cumplimiento del art. 18 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales “se deberá garantizar que cada trabajador reciba una información en relación de los riesgos y medidas preventivas de su puesto de trabajo,” por tanto se deberá llevar a cabo dicha información acorde con su puesto ya que no se tiene constancia documental de la misma. Se deberá proceder a elaborar un listado del personal autorizado al uso de estos equipos, revisándose si se cumplen los condicionantes anteriormente indicados (formación y aptitud médica), para ser autorizados al uso de las transpaletas eléctricas manuales.

Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) 50 Relativas a la causa 2.3.2: Existencia de interferencias o falta de coordinación entre trabajadores que realizan la misma o distintas tareas Controlar las interacciones de las diferentes actividades desarrolladas en el centro de trabajo, en particular cuando puedan generar riesgos calificados como graves o muy graves o cuando se desarrollen en el centro de trabajo actividades incompatibles entre sí por su incidencia en la seguridad y salud de los trabajadores.

Cuaderno 3 51 4. NORMAS RELACIONADAS (relación no exhaustiva) 4.1. JURÍDICAS • Ley 31/1995, de 8 noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. • Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. • Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. • Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. • Real Decreto 1076/2021, de 7 de diciembre, por el que se modifica el Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. • Reglamento UE 2016/425 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de marzo de 2016 relativo a los equipos de protección individual. • Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo.

Atropellos con transpaletas manuales en empresas de distribución (I) 52 5. BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA (relación no exhaustiva) • NTP 1.131 “Transpaleta eléctrica: seguridad” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo • NTP 559 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de control de la información y formación preventiva” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • NTP 560 “Sistema de gestión preventiva: procedimiento de elaboración de las instrucciones de trabajo” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. • NTP 386 “Observaciones planeadas del trabajo” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

www.icasst.es

RkJQdWJsaXNoZXIy MTk5MjQxMA==